Rozana Fonseca*

Thiago Santos**

O Sistema Único de Assistência Social – SUAS, por meio da Política Nacional de Assistência Social – PNAS, inscreve, radicalmente, o que cabe ao campo da assistência social enquanto política pública, um dever do Estado. Tais marcadores impõem uma ruptura com a lógica de uma política compensatória e auxiliar a outros sistemas, tanto no âmbito do executivo, quanto no do judiciário. O desafio posto foi o de construir serviços, benefícios, projetos e programas que pudessem superar, de vez, o desprestígio da assistência social. Desprestígio alimentado secularmente pelas ações assistencialistas, pela falta de continuidade das ações, pela subalternidade atribuída ao público atendido. Por mais que as ações de caridade (ação social) fossem protagonizadas pelas entidades ligadas à elite, o desfecho sempre foi o de desprezo dessas elites às pessoas pobres e miseráveis.

Desde meados dos anos 2000, após longos anos de lutas e de resistências pela efetivação da assistência social como política pública, a população brasileira conta com um sistema que organiza e descentraliza a política de assistência social em todo o território nacional – ressalvando as especificidades locais e regionais, tem-se no país uma rede socioassistencial capaz de prevenir, enfrentar e proteger sujeitos e famílias que vivenciam situações de vulnerabilidade social e de riscos sociais. Não é demais marcar – até porque isso será importante ao longo deste texto -, que muitas dessas vivências são provenientes das relações sociais resultantes de um capitalismo que massacra e empurra cada vez mais, a classe trabalhadora para a pobreza. A luta atual, sabemos, é para evitar um desmonte do que foi duramente fixado no campo normativo e legal, mas é bom não perder de vista a necessidade urgente de debater avanços no modo de processar a rede socioassistencial.

Este brevíssimo e provocativo histórico da assistência social, é para introduzir este texto destacando que ao tratar da temática saúde mental no âmbito do SUAS não significa que se está propondo uma discussão e ação para além do que já é proposto no escopo dos objetivos e nas seguranças a serem afiançadas [i]pelo SUAS, a saber: acolhida; convívio ou vivência familiar, comunitária e social; renda; desenvolvimento de autonomia; e apoio e auxílio. (Brasil, 2012).

Por conseguinte, convém reforçar que ao reivindicar o debate sobre saúde mental no SUAS[ii], não deve ser entendido como um acréscimo às atribuições das equipes, uma vez que as(os) profissionais já têm uma sobrecarga de trabalho, seja pelas equipes incompletas, ou pelas péssimas condições de trabalho e por ingerências dos setores de gestão. O que se propõe aqui é uma introdução quanto às responsabilidades do SUAS com os sujeitos (e/ou com as famílias) que estão em sofrimento psíquico intenso e que acessam, ou deveriam acessar os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS [iii]e serviços da Rede de Atenção Psicossocial – RAPS[iv].

A proposta é superar a pergunta jargão: o sujeito é de qual política? Não há um sujeito da Política Nacional de Saúde Mental – PNSM, outro da Política Nacional sobre Drogas – PNAD e outro da PNAS. Mas porque o SUAS não eleva seu olhar e sua escuta às pessoas em sofrimento psíquico? – A pergunta inversa deve ser feita também aos CAPS e aos demais dispositivos da RAPS.

A integralidade e a intersetorialidade são objetivos e princípios postulados pelas políticas citadas acima. A fim de evidenciar especialmente alguns trechos que versam sobre articulação entre SUS e SUAS, destacamos: 

A PNAD[v] traz com um dos objetivos: “Garantir o caráter intersistêmico, intersetorial, interdisciplinar e transversal do Sistema Nacional de Políticas sobre Drogas – SISNAD, por meio de sua articulação com outros sistemas de políticas públicas, tais como o Sistema Único de Saúde – SUS, o Sistema Único de Assistência Social – SUAS, o Sistema Único de Segurança Pública – SUSP, entre outros” (Brasil, 2019).

Na PNAS está explícito que compõem os princípios organizativos do SUAS: “articulação intersetorial de competências e ações entre o SUAS e o Sistema Único de Saúde – SUS, por intermédio da rede de serviços complementares para desenvolver ações de acolhida, cuidados e proteções como parte da política de proteção às vítimas de danos, drogadição, violência familiar e sexual, deficiência, fragilidades pessoais e problemas de saúde mental, abandono em qualquer momento do ciclo de vida, associados a vulnerabilidades pessoais, familiares e por ausência temporal ou permanente de autonomia principalmente nas situações de drogadição e, em particular, os drogaditos nas ruas.”(Brasil, 2004).

A PNSM[vi] apresenta um conteúdo mais operacional e organizativo, tendo menos foco em princípios e diretrizes, o que pode ser avaliado como decorrente das peculiaridades do contexto histórico e político. Contudo, as portarias subsequentes versam sobre intersetorialidade e por isso, consideramos relevante destacar o seguinte trecho da Portaria nº 3.588[vii], de 21 de dezembro de 2017 sobre o funcionamento no Art. 50-K. Compete às equipes:  (…) V estabelecer articulação com demais serviços do SUS e com o Sistema Único de Assistência Social, de forma a garantir direitos de cidadania, cuidado transdisciplinar e ação intersetorial. (Brasil, 2017).

O destaque à relevância da articulação entre as políticas sociais faz-se necessário para evidenciar o quanto esses objetivos e princípios ainda não estão materializados na rotina da gestão e da execução dos serviços. As práticas intersetoriais nem sempre são consistentes, porque elas até funcionam, mas na instabilidade e a partir de relações pessoalizadas, ou seja, não institucionalizadas. As mais duradouras são mesmo carregadas de afetos e compromissos entre pares, contudo isso não se sustenta diante da alta rotatividade de gestores e equipes.

Articulação e integralidade não são estratégias simples ou meramente operacional. Seus processos são complexos e podem ser constituídos por dimensões contraditórias e questionáveis ética e tecnicamente. Para problematizar, evocamos o Programa Crack É Possível Vencer, criado em 2010. Este que foi um programa altamente questionável quanto às ações articuladas com assistência social para retirar as pessoas em situação de rua e em uso abusivo de drogas, obrigando-as à internação, ao acolhimento, ou mesmo sendo obrigadas a voltar para suas casas. Numa lastimável ação de um programa que violava Direitos Humanos em nome de cuidado e proteção, vimos midiatizadas as situações violentas nas cracolândias das metrópoles, retomando práticas manicomiais como as internações involuntárias, com o agravante da participação da assistência social – práticas notadamente com perspectivas de judicialização da vida. De outro modo, vimos o exemplo da implantação do Programa de Braços Abertos, durante a gestão do Prefeito Fernando Haddad, na região da Luz, no centro da capital de São Paulo. Esse programa foi criado no início de 2014, unindo ações de vários serviços e Políticas Públicas (SUS, SUAS, especialmente), alinhado à lógica territorial, comunitária e com enfoque na garantia de Direitos Sociais, possibilitando excelentes resultados[viii]. Infelizmente o Programa foi extinto com a mudança de governo da cidade, no entanto, esse ficou de exemplo e referência para uma Política Pública pautada na ética, cidadania e nos Direitos Humanos.

A Reforma Psiquiátrica brasileira trouxe avanços importantes, com os diferentes movimentos de Luta Antimanicomial, desde a década de 80, sendo base para a promulgação da Lei 10.216/2001[ix], seguido da Política Nacional de Saúde Mental, em que a Atenção Psicossocial cria os CAPS, serviço de base territorial e comunitária a fim de ir gradativamente substituindo os hospitais psiquiátricos (manicômios). A partir dessa política foi possível efetivar o trabalho de Reabilitação Psicossocial, conseguindo construir com as pessoas acometidas por algum tipo de transtorno mental, a inserção social no território por meio também de outros dispositivos territoriais, a exemplo das Residências Terapêuticas – RT para pessoas egressas dos hospitais psiquiátricos), Centro de Convivência e Cooperativa – CECCO, Acompanhamento Terapêutico – AT etc. Dessa maneira, as pessoas que, antes eram institucionalizadas no manicômio, hoje circulam em liberdade em sua comunidade.

No entanto, ainda que a Política Nacional de Saúde Mental tenha avançado, implantando e implementando serviços específicos de Atenção às pessoas com transtorno mental, ou com necessidades decorrentes do uso de drogas, o processo da Reforma Psiquiátrica e de Luta Antimanicomial brasileira sofreu alguns duros golpes, a exemplo das seguintes dificuldades: baixo investimento em serviços e equipes ampliadas e de educação permanente a fim de substituir os hospitais psiquiátricos, o retorno da cultura manicomial, que ganha corpo com a patologização e medicalização da sociedade, como também com o modelo biomédico e tradicional de saúde, em detrimento da Saúde Coletiva, os altos investimentos em instituições totais, como tem ocorrido com os movimentos das comunidades terapêuticas, que em sua maioria são ou têm sua base nas instituições religiosas. Especialistas defendem [x]que esses recursos públicos poderiam ser investidos nos serviços públicos que compõem a RAPS. 

Ainda sobre retrocessos, destacamos a Nota Técnica nº 11/2019 [xi]que recupera o hospital psiquiátrico como um serviço que faz parte da Rede de Atenção Psicossocial – RAPS; considerado pelo clássico autor Goffman[xii] como uma instituição total; e o objetivo único (impositivo) de “Estratégias de tratamento terão como objetivo que o paciente fique e permaneça abstinente, livre das drogas, o que desconsidera a perspectiva da Redução de Danos.”

A hipótese que pode ser colocada é a de que as pessoas saíram da institucionalização e retornaram ao território, e lá hoje muitas estão, e com os possíveis sucateamentos de serviços e equipes da Rede que compõe as políticas públicas, estas podem estar desassistidas, à deriva no seu território, asiladas em domicílios, desempregadas, sem provisão de recursos que assegurem sua proteção, viventes de rua, fazendo ou não consumos de drogas. Boa parte estão em situação de vulnerabilidade e risco social, algumas talvez acessando algum ponto de atenção e cuidado, outras não. Algumas talvez ocupando um “não lugar”, por motivo de exclusão de serviços aos quais tenham direito, e as justificativas são de que “são doidas demais” ou fazem consumo abusivo de drogas, ou as duas coisas juntas.

Atenção às pessoas em sofrimento psíquico: responsabilidades do SUAS 

O que o SUAS pode ter a ver com o processo da Reforma Psiquiátrica e Luta Antimanicomial brasileira? Onde podemos e devemos ser referência, e nós profissionais do SUAS podemos contribuir, pensando cada serviço e sua especificidade, considerando a lógica territorial e comunitária de cada contexto e realidade?

Arrisca-se a seguinte afirmação e mote: defesa dos Direitos Humanos e Universais. Talvez a entrada seja nas interseccionalidades, nas relações de discriminação da loucura e na cultura manicomial, em que as pessoas podem ser objeto de segregação e violência. Ou talvez, as formas de produção cultural de patologias sobre as pessoas seja somente para mascarar o contexto de insegurança social em que elas vivem, lembrando aqui do texto Doping dos pobres – Eliane Brum[xiii]. Ainda que as pessoas tenham algum sofrimento psíquico grave, não seria o motivo para não olhar ou escutar a sua história e seu contexto de vida.

As situações citadas anteriormente podem ser consideradas como fatores de desproteção social? O que fazer se essas pessoas acessarem primeiro as equipe e serviços do SUAS? Há referência e construção de vínculo possível? Há demandas que nos atribuem e competem? Ou continuarão no “não lugar”, sob o olhar da indiferença e nas saídas burocráticas administrativas? A música A estrada [xiv]da Cidade Negra nos ajuda a ilustrar o caminho que as pessoas percorrem para chegar até determinados serviços e lá passam muitas vezes por um tipo de “porta giratória”, sem acolhida, sem referência, sem assistência: “você não sabe o quanto eu caminhei para chegar até aqui…”. 

Se a acolhida for possível, chegaremos em outro ponto: o que fazer? Articular quem e quando? Considerando ainda que seja possível as equipes superarem o olhar patologizante e centrado numa suposta doença (parece que as difusões de informações e cursos de caráter biomédico contribuíram bastante para essa lógica), talvez seja possível olhar para a pessoa enquanto sujeito integral e de Direitos Universais. Poder, como traz Lívia de Paula[xv], escutar sua história e poder visualizar nessa história o seu território e sua comunidade, ou tantas outras coisas. Poder articular e contar com os serviços de base territorial e comunitária, seja no SUS, no SUAS ou em qualquer política pública. Seguir na perspectiva ética e de Direitos Humanos, contra qualquer lógica manicomial. 

Superar a lógica dos encaminhamentos referência e contrarreferência, pode ser uma importante estratégia para os processos de articulação, almejando, de fato, o encaminhamento responsável, compartilhando-o com as equipes da rede. Ressaltando que condições materiais (transporte, insumos etc) e afetivas (disposição, implicação) são essenciais no sentido das conexões estabelecidas por essas referências, na sua articulação com o campo micropolítico. (Zambenedetti, 2009).

Outro ponto que o SUAS conseguiu romper ao longo da história, e que requer atenção na relação com a pessoa em sofrimento psíquico grave, é o paradigma da relação de tutela que cerca essas pessoas, em que a autonomia é vencida pelo olhar que somente vê a doença ou pelo olhar para o terceiro (familiar ou outros) que é convocado a falar por elas. Nesse sentido, seguindo a lógica do SUAS, temos que fazer com a pessoa e não por ela, nem mesmo permitir ou fazer parte de alguma relação com terceiros de modo a evitar a relação de tutela. Vale lembrar que, muitas vezes, não está somente nos muros do manicômio, mas também, nas formas manicomiais que estabelecemos com as pessoas, o que Peter Pelbart chama de manicômio mental.  Escreve ele: “O direito à desrazão significa poder pensar loucamente, significa poder levar o delírio à praça pública, significa fazer do Acaso um campo de invenção efetiva, significa liberar a subjetividade das amarras da Verdade, chame-se ela identidade ou estrutura, significa devolver um direito de cidadania pública ao invisível, ao indizível e até mesmo, por que não, ao impensável. Libertar-se do manicômio mental é isso tudo e muito mais. (PELBART, 1993, p. 108). Nesse sentido, para que, de fato, as ações intersetoriais com esse público se concretizem, é necessário colocar em análise o que impede e/ou favorece nossas ações. E lembrar que muitas vezes os casos mais complexos andam quando costuramos ações com os outros serviços e políticas.

Por fim, ainda que no Brasil as políticas públicas sofram com o modelo neoliberal – modelo antagônico aos princípios da Carta Magna de 1988, temos uma história de conquistas e lutas importantes. Por isso, defendemos que a implementação de ações consistentes pautadas na intersetorialidade e na lógica da integralidade, pode ser o contraponto aos desafios constantes e severos como os atuais quanto a retirada de direitos de trabalhadores e desmontes de serviços, benefícios e programas  – ações violentas que atingem os profissionais que executam as políticas pontuadas neste texto e outras correlatas, mas sobretudo, que agudizam as condições já precárias de trabalhadores que necessitam dos  serviços aqui evidenciados como os do SUAS e de Saúde Mental. Portanto, com este texto, esperamos que ao se trabalhar com pessoas com poder contratual reduzido; em situações de agudização das expressões da desigualdade social, como as que classificamos em situação  de vulnerabilidade sociais e ou riscos sociais, os conceitos de referência, cuidado, sejam atualizados à luz do que já nos indicava Marcus Matraga [xvi](Vinicius), através do seu poema “De  quem será, cuidado?”, porque nos faz refletir sobre a importância da  co-responsabilização, tanto dos profissionais das várias políticas, quanto das próprias pessoas usuárias dos serviços:

Fico sempre tão impressionado

Com o muito muito pouco que se faz

do pouco pouco que é dado

Do residir assombrado; que germina assim, tão frágil semente

ganhando vulto em solo adubado

De quem será, do semeador, do semeado?

Vivo a pergunta do mérito, da relação entre os dois, Cuidado.

Matraga

* Psicóloga (CRP03/6262), autora do Blog psicologia no SUAS. Atua no SUAS desde 2009 e na Saúde Mental desde 2017. CV: http://lattes.cnpq.br/3093144600134596

** Psicólogo (CRP PB 13/7676) graduado em Psicologia pela Fundação Hermínio Ometto – FHO UNIARARAS (2011); Especialista em Atenção Integral ao consumo e aos consumidores de substâncias psicoativas pelo Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (CETAD) da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA (2014-2016); e mestrando em Psicologia da Saúde na Universidade Estadual da Paraíba/ UEPB. Trabalha atualmente como psicólogo do CREAS; na clínica do Espaço Terapêutico Mosaico e Acompanhamento Terapêutico – AT. Membro da Comissão de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas no CRP 13 PB.

Referências: 

BRASIL. Decreto nº 9.761, de 11 de abril de 2019 Aprova a Política Nacional sobre Drogas.

_______, Ministério da Saúde. Portaria nº 3.588, de 21 de dezembro de 2017. Altera as Portarias de Consolidação no 3 e nº 6, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre a Rede de Atenção Psicossocial.

_______, Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Secretaria Nacional de Assistência Social (MDS/SNAS). Norma Operacional Básica do Sistema Único de Assistência Social – NOB/SUAS. Brasília, 2012.

_______, Ministério da Saúde. Decreto nº 7.179, de 20 de maio de 2010. Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para assuntos jurídicos. Brasília, 2010.

_______. Ministério do Desenvolvimento Social. Secretaria Nacional de Assistência Social (MDS/SNAS). Política Nacional de Assistência Social. Brasília, 2004.

PELBART, Peter Pál. A nau do tempo rei: 7 ensaios sobre o Tempo da Loucura. Rio de Janeiro: Imago. 1993. Disponível: <http://www4.pucsp.br/nucleodesubjetividade/Textos/peter/naudotemporei.pdf>. Acesso em: 25 Abr. 2021.

Zambenedetti, Gustavo. (2009). Dispositivos de integração da rede assistencial em saúde mental: a experiência do Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira. Saúde e Sociedade, 18(2), 334-345. https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000200016


[1] Ver art. 4º da Norma Operacional Básica do Sistema Único de Assistência Social – NOB/SUAS (2012)

[ii] Sugerimos conferir os debates iniciados pelo autora do Blog psicologia no SUAS, Rozana Fonseca no texto: https://psicologianosuas.com/2020/01/24/assistencia-social-e-saude-mental-cuidar-da-vida-e-cuidar-da-mente/ e nas contribuições dessa autora na produção coletiva realizada pela Fiocruz, cartilha: SUAS e Covid-19: proteção social a grupos vulnerabilizados, Fiocruz, 2020: https://psicologianosuas.com/2020/07/23/assistencia-social-como-um-dispositivo-de-atencao-psicossocial/

[iii] Modalidades de CAPS: (https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/centro-de-atencao-psicossocial-caps)

CAPS I: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 15 mil habitantes.

CAPS II: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.

CAPS i: Atendimento a crianças e adolescentes, para transtornos mentais graves e   persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.

CAPS ad Álcool e Drogas: Atendimento a todas faixas etárias, especializado em transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.

CAPS III: Atendimento com até 5 vagas de acolhimento noturno e observação; todas faixas etárias; transtornos mentais graves e persistentes inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.

CAPS ad III Álcool e Drogas: Atendimento e 8 a 12 vagas de acolhimento noturno e observação; funcionamento 24h; todas faixas etárias; transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.

[iv] https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/conheca_raps_rede_atencao_psicossocial.pdf

[v] http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/decreto/D9761.htm

[vi] https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm

[vii] Portaria nº 3.588, de 21 de dezembro de 2017

[viii] Ver Relatório da pesquisa de avaliação preliminar do Programa “De Braços Abertos” https://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2016/12/Pesquisa-De-Bracos-Abertos-1-2.pdf

[ix] http://cgj.tjrj.jus.br/documents/1017893/1038413/politica-nac-saude-mental.pdf

[x] https://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2020/11/investimento-federal-em-comunidades-terapeuticas-sobe-95.shtml

[xi] Emitida pela Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas – CGMAD/DAPES/SAS/MS, em 04 de fevereiro de 2019.

[xii] Goffman, E. (1961). Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Perspectiva.

[xiii] v[xiii] http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca/0,,EMI90539-15230,00-O+DOPING+DOS+POBRES.html

[xiv] https://open.spotify.com/track/1W9JoVx78aqS4kQpyqiHla?si=RNvwuaauRPqcpNRZBkcoZg

[xv] https://psicologianosuas.com/2019/10/06/a-psicologia-no-creas-os-desafios-da-mudanca-de-um-paradigma/

[xvi] https://www.memorialmatraga.com.br/de-quem-sera-cuidado/


https://www.instagram.com/psicologianosuas/

2 comentários

  1. Ótima reflexão! O tema é bem pertinente e trata da realidade de muitos municípios… Obrigada por compartilhar conosco.

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  2. A reflexão sobre a co-responsabilização dos profissionais que atendem a população na diferentes políticas públicas é muito urgente e necessária. Por muito tempo as políticas públicas, sobretudo a Assistência Social precisou ser pensada e organizada delimitando seu campo de atuação (responsabilidades e funções) e sua estrutura política administrativa (papel dos entes federativos e da estrutura de serviços, programas e projetos) dando resposta pública de atenção no seu campo. As interlocuções, trocas, parcerias e construção de organização da atenção integral aos sujeitos da prática profissional e da intervenção social das políticas públicas é o grande desafio necessário e urgente trazido nesse texto e que chama a nossa atenção para os aspectos atuais e reais da saúde mental.
    Muito grata pela contribuição e oportunidade de leitura!

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